* ?האם נפצעת פיזית במהלך השירות
כןלא

* ?האם הנך חווה קושי נפשי כתוצאה מהשירות
כןלא

* ?האם נבדקת על ידי רופא מומחה
כןלא

* ?האם מילאת דוח פציעה
כןלא

* :אני משרת/ת ב
חובהמילואיםקבעשירותי ביטחוןמשוחרר משירות

:מלא/י את הפרטים הבאים ונחזור אליך
* שם מלא

* דואר אלקטרוני

* טלפון

ניתן להוסיף פרטים נוספים כאן

Please leave this field empty.